檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維及其應(yīng)用
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維及其應(yīng)用
【導(dǎo)語(yǔ)】中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志2000年第1期起改名為中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，并發(fā)表了《為２１世紀(jì)中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)事業(yè)崛起而奮斗》的總編寄語(yǔ)，標(biāo)志“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”這個(gè)漢語(yǔ)新名詞為中國(guó)醫(yī)學(xué)界所接受。但醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域正在發(fā)生的深刻變化，能否像放射醫(yī)學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科那樣，快速發(fā)展成為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的分支學(xué)科——檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，首要的任務(wù)之一是對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維的研究。本文從臨床檢驗(yàn)的角度，結(jié)合實(shí)踐，分析了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的思維模式及其應(yīng)用。
一、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)思維
“健康是身體上、精神上和社會(huì)上的一種完善狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病和衰弱現(xiàn)象” （WHO憲章，1946年）。“僅從生物學(xué)的角度來(lái)考慮健康和疾病有很大的局限性，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要。1977年美國(guó)醫(yī)學(xué)家恩格爾（Engel，G．L．）提出需要一種新的醫(yī)學(xué)模式—生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（biopsychosocical medical model），從生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)三個(gè)方面來(lái)綜合考慮人類的健康與疾病。”從“生物醫(yī)學(xué)”向“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變是二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)之一。
生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式影響下的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)有三大特點(diǎn)：
1、不僅要研究生物致病因素的各種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，還應(yīng)研究社會(huì)及個(gè)人心理因素所致疾病的各種實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)。人的心理和行為產(chǎn)生都有它的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體激素及神經(jīng)遞質(zhì)的變化直接影響人的情緒、心理行為。對(duì)人體有關(guān)物質(zhì)成分的實(shí)驗(yàn)分析，彌補(bǔ)心理測(cè)驗(yàn)對(duì)疾病和健康診斷的主觀性和局限性不足。
2、檢驗(yàn)工作必須以病人為中心，放棄以標(biāo)本為工作對(duì)象的思維模式。一方面許多社會(huì)、心理因素能夠影響到某些實(shí)驗(yàn)診斷的準(zhǔn)確性，檢驗(yàn)質(zhì)量控制和檢驗(yàn)結(jié)果解釋，須建立在對(duì)病人生活習(xí)慣和心理特征了解基礎(chǔ)之上，而不能只對(duì)標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)分析。另一方面化驗(yàn)候診室、實(shí)驗(yàn)室是一個(gè)小社會(huì)，病人對(duì)其環(huán)境的適應(yīng)會(huì)影響到疾病的診療和病人的心理健康。要按照病人和臨床的需要和需求開展檢驗(yàn)，工作程序與方法要有利于改善病人心理和社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)，如建立舒適的標(biāo)本采集室取代公用衛(wèi)生間采集大小便標(biāo)本，設(shè)計(jì)和使用既安全又美觀的大小便標(biāo)本容器，運(yùn)用無(wú)創(chuàng)傷方法采集血液標(biāo)本；設(shè)計(jì)舒適的候診環(huán)境；臨床實(shí)驗(yàn)室采用玻璃透明建筑，增強(qiáng)病人對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程及質(zhì)量的信任；規(guī)范檢驗(yàn)人員的行為舉止，增加對(duì)病人的親切感；開設(shè)檢驗(yàn)咨詢門診，提供病人檢驗(yàn)過(guò)程中相關(guān)服務(wù)，滿足病人需要。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新思維還要求不僅通過(guò)改善病人的心理社會(huì)適應(yīng)來(lái)增進(jìn)其健康，還要通過(guò)改善檢驗(yàn)人員的心理社會(huì)適應(yīng)來(lái)增進(jìn)其自身和病人的健康。
3、檢驗(yàn)工作任務(wù)從簡(jiǎn)單為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)診斷，轉(zhuǎn)變?yōu)樵谶M(jìn)一步發(fā)展檢驗(yàn)技術(shù)的同時(shí)，還可以為分析病情、觀察療效，判斷預(yù)后，預(yù)防疾病和改善人們的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力提供依據(jù)。
二、系統(tǒng)思維
醫(yī)學(xué)科學(xué)是一個(gè)大系統(tǒng)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是其中的一個(gè)子系統(tǒng)。系統(tǒng)是由事物間相互依賴、相互作用的各種要素按層次組合而成的，具有特定功能的有機(jī)整體。
（一）系統(tǒng)思維整體性和層次性要求全面理解檢驗(yàn)質(zhì)量
系統(tǒng)思維的觀點(diǎn)在于，檢驗(yàn)質(zhì)量的內(nèi)涵不單純是標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量，室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)只是實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。而是以受檢者為對(duì)象的系統(tǒng)的全面質(zhì)量控制，包括三個(gè)層次：標(biāo)本采集前、采集中受檢者參與的質(zhì)量控制；傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制；檢驗(yàn)結(jié)果的系統(tǒng)分析、正確解釋與應(yīng)用。三個(gè)層次需要實(shí)驗(yàn)室人員、臨床科室醫(yī)務(wù)人員、病人及陪護(hù)人員三方共同參與。
臨床檢驗(yàn)是整個(gè)醫(yī)療工作的一部分，檢驗(yàn)工作水平與質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量控制不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。除了檢驗(yàn)質(zhì)量本身影響臨床診斷外，充分、合理運(yùn)用檢驗(yàn)技術(shù)還可提高臨床診斷治療水平。因而檢驗(yàn)人員不僅要精通實(shí)驗(yàn)室技術(shù)操作，還應(yīng)主動(dòng)參與臨床診療活動(dòng)，參加臨床會(huì)診與查房，提高臨床檢驗(yàn)工作質(zhì)量。將檢驗(yàn)人員排除在臨床會(huì)診與查房制度之外，是缺乏醫(yī)學(xué)系統(tǒng)思維觀念的表現(xiàn)，不利于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將會(huì)降低臨床診療的水平和質(zhì)量。當(dāng)務(wù)之急是檢驗(yàn)科設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師職務(wù)系列，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)申請(qǐng)單和檢驗(yàn)報(bào)告單審核，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析并做出科學(xué)的解釋，參與臨床會(huì)診和查房，協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)疾病的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中進(jìn)行科學(xué)和合理的檢驗(yàn)。
（二）系統(tǒng)思維對(duì)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究具有指導(dǎo)意義
衛(wèi)生改革以來(lái)，我國(guó)的臨床檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)從單一的醫(yī)院檢驗(yàn)科發(fā)展成醫(yī)院檢驗(yàn)科、臨床科室實(shí)驗(yàn)室和臨床檢驗(yàn)中心三類既相互區(qū)別又相互聯(lián)系的多元化臨床檢驗(yàn)體系。臨床科室實(shí)驗(yàn)室充分發(fā)揮了臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)研究中不可替代的重要作用，彌補(bǔ)了檢驗(yàn)科的不足，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要?jiǎng)恿χ�。臨床檢驗(yàn)中心質(zhì)量控制與管理等職能發(fā)揮促進(jìn)了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)成為獨(dú)立醫(yī)學(xué)學(xué)科的標(biāo)志。當(dāng)然，當(dāng)前許多醫(yī)院臨床科室實(shí)驗(yàn)室之間，或與檢驗(yàn)科開展項(xiàng)目重疊，浪費(fèi)檢驗(yàn)資源，多數(shù)臨床科室實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量未納入統(tǒng)一管理，檢驗(yàn)質(zhì)量難以保證。臨床檢驗(yàn)中心的發(fā)展也存在許多困難和問(wèn)題。這是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)還不成熟、不完善的表現(xiàn)，而決不意味著臨床科室實(shí)驗(yàn)室和臨床檢驗(yàn)中心存在與發(fā)展必要性的懷疑與否定。
三、循證醫(yī)學(xué)思維
循證醫(yī)學(xué)就是指謹(jǐn)慎、明確、明智地運(yùn)用當(dāng)前最佳證據(jù)對(duì)每個(gè)病人做出診斷和治療的決定，強(qiáng)調(diào)必須以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)對(duì)病人做出正確判斷。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)這是按照循證醫(yī)學(xué)的原則，用流行病學(xué)的方法規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、用當(dāng)前最好的檢驗(yàn)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)，其任務(wù)是向臨床醫(yī)師提供反映患者真實(shí)情況的證據(jù)。
醫(yī)學(xué)和信息學(xué)的發(fā)展，使得我們?cè)趯?shí)驗(yàn)診斷中，有許多診斷依據(jù)和參考信息可供選擇，但不同的病人和疾病發(fā)展的不同階段，應(yīng)有針對(duì)性地選擇實(shí)驗(yàn)診斷證據(jù)，特別是要防止過(guò)多信息產(chǎn)生的干擾。社會(huì)法制的規(guī)范和人民群眾權(quán)利意識(shí)的加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛事故的防范問(wèn)題尤其突出，選擇可靠的證據(jù)對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是十分關(guān)鍵的。隨著醫(yī)療改革的深入，在檢驗(yàn)結(jié)果確實(shí)有用的同時(shí)，盡可能地減少其經(jīng)濟(jì)消耗，提供既能說(shuō)明問(wèn)題，價(jià)格又是合理的檢驗(yàn)等等都離不開循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維的使用：①什么疾病，選擇什么檢驗(yàn)項(xiàng)目或項(xiàng)目組合，對(duì)疾病的診斷和治療能獲得最佳的證據(jù)；②什么標(biāo)本或標(biāo)本組合，選擇什么時(shí)機(jī)和方法采集；③檢驗(yàn)結(jié)果的可信度有多大，那些檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果是可靠依據(jù)，那些是參考依據(jù)。④根據(jù)循證醫(yī)學(xué)模式思維，可以有效地開展檢驗(yàn)方法的研究和篩選。
四、管理思維
臨床檢驗(yàn)是一種有目的的醫(yī)療活動(dòng)，運(yùn)用管理手段保證其有序進(jìn)行并取得預(yù)期結(jié)果，才能促進(jìn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)設(shè)立了臨床檢驗(yàn)管理專業(yè)委員會(huì)，表明管理思維的對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要性。目標(biāo)、計(jì)劃和協(xié)調(diào)控制是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三個(gè)管理要素。
《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書》將醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)科作為實(shí)驗(yàn)診斷列入診斷學(xué)分冊(cè)。供高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)用的衛(wèi)生部規(guī)劃教材《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》，其緒言中稱醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。筆者認(rèn)為：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)名詞的變化，反應(yīng)了臨床檢驗(yàn)工作發(fā)展的四個(gè)不同階段。實(shí)驗(yàn)診斷是臨床檢驗(yàn)的初級(jí)階段，限于將檢驗(yàn)技術(shù)應(yīng)用于疾病診斷。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)則不同，它將不僅將檢驗(yàn)技術(shù)用于臨床診斷、還用于療效觀察、預(yù)后判斷和預(yù)防等方面。實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是以實(shí)驗(yàn)室為中心，研究與應(yīng)用醫(yī)學(xué)的理論與方法，并形成一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)分支。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)則不僅僅局限于實(shí)驗(yàn)室，還面對(duì)臨床，以病人為中心，以臨床為重心。從對(duì)目標(biāo)的整體性和層次性來(lái)看，以檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)最能發(fā)揮臨床檢驗(yàn)的作用和反映臨床檢驗(yàn)的實(shí)際。運(yùn)用目標(biāo)思維，綜合各家觀點(diǎn)，建立檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的完備概念仍當(dāng)務(wù)之急。
統(tǒng)計(jì)分析國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)期刊，可分檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志和臨床檢驗(yàn)雜志三類�？傮w來(lái)看，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的理論研究成果反映不多，很多應(yīng)用領(lǐng)域還存在空白。各種期刊雖然名稱不同，但未反映各自的側(cè)重點(diǎn)。雜志的目標(biāo)定位、計(jì)劃性和相互間的協(xié)調(diào)不夠，整體性和層次性較差，缺乏統(tǒng)籌性。筆者認(rèn)為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志是否可以側(cè)重檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與方法，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志是否可以側(cè)重醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)及應(yīng)用，臨床檢驗(yàn)雜志是否可以以檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論與方法在臨床中的應(yīng)用問(wèn)題為主要討論對(duì)象呢？
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究與實(shí)踐需要控制與協(xié)調(diào)。臨床實(shí)驗(yàn)室實(shí)行認(rèn)證制度和標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其有序發(fā)展和管理規(guī)范化；制定《臨床檢驗(yàn)診斷技術(shù)規(guī)范》，使疾病診斷治療及轉(zhuǎn)歸的各種檢驗(yàn)有章可循；實(shí)行臨床檢驗(yàn)病種成本核算，取消醫(yī)院科室經(jīng)濟(jì)承包制度，防止各臨床實(shí)驗(yàn)室片面追求經(jīng)濟(jì)利益，損害病人利益和浪費(fèi)檢驗(yàn)資源。在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究與實(shí)踐中，還應(yīng)協(xié)調(diào)與其它相關(guān)學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科的關(guān)系，注意吸收其它相關(guān)學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科的成果，為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)服務(wù)。
概而言之，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維是運(yùn)用管理方法對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)活動(dòng)進(jìn)行循證和整體的思考，并從生物、心理和社會(huì)三個(gè)方面的因素去探索實(shí)驗(yàn)診斷的理論方法及其廣泛的應(yīng)用。它是一種以人為本的系統(tǒng)性、決策性、實(shí)證性醫(yī)學(xué)思維方法。文中表述的四種思維模式相互關(guān)聯(lián)，如生物心理社會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維是整體醫(yī)學(xué)思維的必然要求，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維是管理思維的必然要求。
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